Varovné příznaky (red flags)

Varovné příznaky, v lékařské praxi i u nás často označované anglicky red flags („červené vlajky“), jsou signály, že bolest zad nebo krku může mít vážnou příčinu. Při vyšetření bolesti dolní části zad žádá britský institut NICE, aby lékař zvážil jiné diagnózy a vyloučil konkrétní příčiny, jako je nádor, infekce, úraz nebo zánětlivé onemocnění (NICE). Red flags jsou otázky a nálezy, které na tyto příčiny ukazují.

Záleží na nich, protože vážné příčiny jsou vzácné a snadno se přehlédnou. Z 1 172 lidí, kteří v Sydney vyhledali lékaře primární péče kvůli nové bolesti dolní části zad, mělo vážné onemocnění 11 (0,9 %), nejčastěji zlomeninu obratle, a lékaři jich při první návštěvě rozpoznali jen 5 z 11 (Henschke et al., 2009). U téměř všech ostatních bolest nebezpečná není, i když její přesná příčina často není zřejmá (NHS): viz nespecifická bolest zad.

Jaké jsou red flags u bolesti zad?

Britská NHS je řadí podle toho, jak rychle potřebujete pomoc (NHS).

Volejte záchrannou službu 155 (nebo 112) nebo jeďte na urgentní příjem, pokud bolest zad provází

• bolest, brnění, slabost nebo necitlivost obou nohou
• ztráta citlivosti v oblasti genitálií nebo konečníku
• změny v ovládání močového měchýře nebo střev, například potíže s močením nebo únik moči či stolice
• změny v tom, jak při sexu cítíte penis nebo pochvu, nebo potíže s erekcí či dosažením orgasmu
• bolest na hrudi
• bolest, která začala po vážném úrazu, například po autonehodě

Několik z nich jsou varovné příznaky syndromu kaudy ekviny (cauda equina), vzácného, ale vážného onemocnění páteře, které může způsobit trvalé poškození nebo postižení a musí ho neodkladně posoudit specializovaný spinální tým (NHS Fife). Bolest zad s bolestí, necitlivostí nebo slabostí nohy je častá a sama o sobě nutně akutní péči nevyžaduje (NHS Fife); viz ischias.

Co nejdříve k praktickému lékaři, mimo ordinační hodiny na lékařskou pohotovostní službu, pokud

• je vám horko, zima, máte třesavku nebo se celkově necítíte dobře
• je bolest silná a začala náhle, nebo se rychle zhoršuje

K praktickému lékaři, pokud

• se bolest po několika týdnech nezlepšila nebo vám brání v běžných činnostech
• jste bez snahy zhubli
• máte na zádech bouli nebo otok, nebo se změnil jejich tvar
• bolest neustupuje odpočinkem nebo se v noci zhoršuje
• se zhoršuje při kýchnutí, kašli nebo na stolici
• vychází z horní části zad, mezi lopatkami

Red flags u bolesti krku

Co nejdříve se objednejte k praktickému lékaři, mimo ordinační hodiny vyhledejte lékařskou pohotovostní službu, pokud bolest krku provází tíha nebo slabost v pažích či nohou, brnění v paži, bolest mezi lopatkami nebo silná bolest, která začala náhle. Volejte 155 při nových potížích s chůzí, ztrátě kontroly nad močovým měchýřem nebo střevy, náhlé ztrátě koordinace (například když nedokážete zapnout knoflíky u košile) nebo při poklesu jedné strany obličeje, slabosti paže či nesrozumitelné řeči (NHS). Ztuhlá šíje s vysokou teplotou, velmi silnou bolestí hlavy, zmateností nebo citlivostí očí na ostré světlo je také důvodem volat 155, protože může jít o meningitidu (NHS). Bolesti krku bez těchto příznaků se věnuje stránka o bolesti krku z práce u počítače.

Jak spolehlivé jsou red flags?

Méně spolehlivé, než seznamy naznačují, a proto vyšetření vedou, ale nenahrazují:

• Ve studii ze Sydney mělo 80,4 % lidí alespoň jeden varovný příznak, vážnou příčinu ale méně než 1 %. U zlomeniny byly vypovídající jen tři z doporučovaných varovných příznaků: dlouhodobé užívání kortikoidů, věk nad 70 let a závažný úraz (Henschke et al., 2009).
• Přehled 14 studií a 53 varovných příznaků v časopise BMJ zjistil, že mnohé z nich, uváděné v doporučených postupech, pravděpodobnost zlomeniny nebo nádoru téměř neměnily. U zlomeniny byly nejužitečnější vyšší věk, dlouhodobé užívání kortikoidů, těžký úraz a modřina nebo odřenina; několik z nich dohromady pravděpodobnost výrazně zvyšovalo. U nádoru byla nejsilnějším příznakem prodělaná rakovina (Downie et al., 2013).
• Mezinárodní rámec, který vedla federace fyzioterapeutů specializovaných na manuální terapii (IFOMPT), upozornil, že u většiny varovných příznaků chybějí kvalitní doklady o jejich přesnosti, a místo kontrolního seznamu popsal postup klinického uvažování (Finucane et al., 2020).

Jedna položka ze seznamu „k praktickému lékaři“ neznamená, že se děje něco vážného, bolest si ale zaslouží pořádné vyšetření. Příznaky pro volání 155 jsou něco jiného a nikdy by neměly čekat.

Varovné příznaky se týkají vážných onemocnění a nejsou totéž co žluté vlajky. Bavelu je cvičební vedení, ne diagnóza, takže pokud se vás některý varovný příznak týká, zajděte nejdřív k lékaři.